医療保険の比較研究室

高額療養費制度とは
病気治療費の患者負担が一定の金額（自己負担限度額）を超えると「高額療養費」が支給されます。（一般的には高額医療費の払い戻しと言われています）
通常の場合、72,300円を超えた医療費が、高額所得者の場合は139,800円を超えた医療費が戻ってきます。
（差額ベット代や食事代は対象外です。）
また、70歳以上の方や非課税世帯者の場合は高額医療費の算定方法が異なります。
いずれについても１ヶ月あたりの医療費と支給額となります。
（詳しくはページ後半で解説しています）

自己負担限度額とは
社会保険制度では、高額な医療費がかかった場合に負担軽減するため自己負担の上限を設けており、それ以上かかった医療費は国から給付されます。この上限額が自己負担限度額であり下記により算定されます。

上位所得者（月収56万円以上）
【139,800円 ＋（医療費−466,000円）×1％】/月

一般の方
【 72,300円 ＋（医療費−241,000円）×1％】/月

非課税世帯者
【 35,400円 】/月

高額療養費の試算
「医療費と制度」では支払った額、食事療養費、保険外費用、所得水準から高額療養費の金額を計算することができますので、参考にして下さい。


高額療養費の給付について

以下、社会保険庁ホームページから抜粋（平成１８年３月１日時点）

重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
ただし、特定療養費の差額部分や入院時食事療養費は支給対象にはなりません。

自己負担限度額
被保険者、被扶養者ともに1人1か月の自己負担限度額は所得に応じて、次の計算式により算出されます。

70歳未満の方
ア 生活保護の被保険者や市町村民税非課税世帯などの方
　 ……35,400円
イ 標準報酬月額が56万円以上の被保険者及びその被扶養者
　 ……139,800円＋（医療費−466,000円）×1％
ウ ア、イに該当しない方
　 …… 72,300円＋（医療費−241,000円）×1％

70歳以上の高齢受給者
ア 生活保護の被保険者や市町村民税非課税世帯などの方……24,600円
イ 生活保護の被保険者や市町村民税非課税世帯などの方でかつ所得が一定基準に満たない方
　 ……15,000円
ウ 一定以上所得者 ……72,300円＋（医療費−361,500円）×1％
エ ア、イ、ウに該当しない方
　 …… 40,200円

入院時の食事代、差額ベッド料などは計算に含まない 入院したときの食事代や差額ベッド料など、保険診療の対象とならないものは除きます。

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（社）生命保険協会で運営する生命保険相談所のリポート（平成１７年９月）によると、次のような相談事例や苦情事例が報告されています。
　銀行等の窓口販売に関する苦情が増加傾向してるのは、保険商品を扱い出して間もないのが原因でしょうか。

　苦情の最たるものとして、よく聞く苦情である「告知義務違反と言われたが営業担当者から告知しないように言われたので告知していなかった」のに保険金が支払われずなかったケース。
　このようなケースになると保険金、対処する時間と労力など非常に苦労するので、自分のために保険加入時にしっかりと確認することが必要です。

　保険検討前に、下記相談レポートなどを見ておく事をお薦めします。


○相談事例

加入・保険種類
・ローンの際に団体信用生命保険への加入を求められるが、どのような仕組みなのか。
・個人年金保険への加入を考えているが、どのような形での加入が良いか。
・変額個人年金保険を勧められているが、どのような保険か。
・就職、結婚、出産を機に保険加入を考えているが、どのような保険に加入したら良いか。
・外国人は保険に加入できるか。

診査・告知
・現症や既往症があるが、保険への加入は出来るか。

契約内容の変更
・契約者が死亡したときは、どのようにすれば良いか。
・保険料の払込が苦しいので、払込金額を下げて契約を継続したい。どのような方法があるか。
・払済保険に変更するにはどうしたら良いか。また、保障はどうなるのか。
・保険金の受取人を変更することが出来るか。どのようにするのか。

保障の見直し
・定期保険特約の更新を迎え保険料が高くなるので、見直しを考えている。どうしたら良いか。
・転換を勧められているが、どのような点に気をつけたら良いか。
・保障の金額は、どの程度が妥当か。また、保険料は平均ではどの位支払っているのか。
・いくつもの保険に加入しているので、保障の内容を確認して整理したい。

解約
・解約を考えているが、解約返戻金はどの位か。
・解約の手続きはどのようにすれば良いか。契約者が手続きできない場合はどうすれば良いか。

保険金・給付金
・保険金、給付金の請求をしたいが、どのようにしたら良いか。
・受取人が先に死亡しているが、誰が保険金を受け取るのか。

税金
・死亡保険金を受け取ったが、税金はどうなるのか。
・満期保険金、年金を受け取った場合、税金が掛かるのか、申告する必要があるのか。
・相続税の計算に当たって、死亡保険金はどのようになるのか。

会社の内容等
・○○社のソルベンシー・マージン、格付け等信用度を教えて欲しい。

営業職員・代理店
・一度退職しているが、今度別の会社で働くことになった。募集資格等はどうなるか。

生命保険契約者保護機構
・保険会社が破綻した場合に契約はどうなるのか。


○苦情受付状況

苦情内容を具体的にみると、最も多かったのは、「保険金・給付金関係」の『給付金支払謝絶』であり、679件、20.7％と苦情全体の２割以上を占めるに至った。

主な申出内容
・告知義務違反と言われたが営業担当者から告知しないように言われたので告知していなかった
・告知義務違反、契約前発病と言われたが、本人に病気としての認識がないのに支払わないのか
・入院しているのに入院給付金が支払われない、入院日数分支払われない
・手術給付金に該当しない手術ということで支払われない
・ガンで入院しているのに、ガンと認めてくれない

第２位も「保険金・給付金関係」であり、『死亡保険金支払謝絶』が219件、6.7％となり、前年度の第３位から上昇している。給付金や保険金の支払謝絶に関する申し出が多くあったのは、保険金・給付金の不支払に対する個別会社への行政処分等に関する２度のマスコミ報道（平成17年２月、７月）により、数年前に保険金・給付金が不支払になったケースついての申し出が多くあったことによる。

主な申出内容
・障害状態が高度障害に該当しないということで保険金が支払われない（明らかに障害状態が未達と思われる場合も多くある）
・告知義務違反で死亡保険金が支払われない
・事故死なのに災害死亡保険金が支払われない
・契約前の発病ということで高度障害保険金が支払われない

第３位は「保全関係」の『解約手続』と『配当内容』で、ともに202件、6.2％となっている。
『解約手続』は前年度の第２位から下降し、占率も2.7ポイント減少しているが、『配当内容』は前年度の第８位から大きく順位をあげている

主な申出内容（解約手続）
・営業担当者が解約の手続をしてくれない
・電話で解約の申し出をしたら、書類の郵送はせず、営業担当を通してでないと受け付けないと言われた
・解約手続後に保険料が引き落とされた

また、「契約者の知らない間に解約されている」という苦情と「契約者以外では解約ができない」という苦情が同程度ある。

主な申出内容（配当内容）
・満期時に受け取る積立配当金が設計書に比べて著しく少ない
・保険料払込満了時およびその後５年毎に出る祝金が０だと言う（著しく少ない）

第５位は「新契約関係」の『説明不十分』で191件、5.8％となった。

主な申出内容
・契約（転換）時に特約が更新型で将来保険料が高くなることの説明がなかった
・転換の際に据置金や配当金が使われることの説明がなかった
・また、「説明が不十分であった、思っていた内容と異なっている」など漠然とした申し出が多い。

なお、銀行等の窓口販売に関する苦情は増加傾向にある

主な申出内容（銀行等窓口販売）
・生命保険であることの説明がなかった
・元本保証と言われ、変額のリスクや解約手数料の説明がなかった
・クーリング・オフできないことの説明がなかった

第６位は「保険金・給付金関係」の『給付金支払手続』で159件、4.9％となり支払確認に関する苦情が大半を占めた。

主な申出内容
・給付金を請求したら確認を行うので承諾書を書けと言われた
・給付金請求後何ヵ月たっても確認中なので支払われない

第７位は「新契約関係」の『不適正募集』で146件、4.5％であった。

主な申出内容
・契約者の知らないうちに無断で契約が締結されている
・名義を貸してくれとしつこく言われている
・被保険者が同意をしていない契約がある

第８位は「保全関係」の『契約内容変更』は137件、4.2％で前年度第５位から下がった。

主な申出内容
・定期保険特約のみの解約を受け付けてくれない
・営業担当者やコールセンターの職員等の説明が間違っている、手続きをしてくれない
・減額や払済保険への変更を保険会社に断られた
また、保険会社の破綻に伴う契約内容の変更についての申し出が依然としてある。

第９位は「その他」の『プライバシー関係』であり、４月の個人情報保護法施行に伴い、苦情が増加しており、前年度の第18位から大きく順位を上げ、125件、3.8％となっている。
主な申出内容については、盻個人情報に関する苦情（11頁）を参照第10位は「保険金・給付金関係」の『満期保険金』であり、前年度の第13位から上昇し、120件、3.7％となった

主な申出内容
・こども保険が満期になったが受け取る金額が少ない
・満期保険金や年金を受け取る際の書類を省略できないか

眈その他の主な苦情事例
新契約関係
・既往症について営業職員に話したが、告知しないように言われた。
・加入している契約の販売が停止になり無効になるとの虚偽の説明で、新しい契約に加入させられた。
・営業担当者が勝手に署名・押印して契約を成立させてしまった。
・強引に契約させられてしまった。
・契約を申し込んだのに断られ、理由の説明がない。
収納関係
・復活を申し出たが、病歴があり断られた。なんとかならないか。
・突然失効の連絡が来た。事前に何の通知も寄越さないし、営業担当者も何も言ってこない。
保全関係
・満期の通知が来たが、加入時の設計書に書いてある満期時の受取額に比べて著しく少ない。
・何の手続きもしていないのに勝手に更新され、保険料が高くなっていた。

・更新時の営業担当者の説明が相違しており、申出内容と異なる更新になっている。
・払い込んだ保険料に比べて解約返戻金が少ない。
・説明を受けた解約返戻金額と実際の額が相違している。
・年払保険を解約したが、未経過月数分の保険料を返してくれない。
保険金・給付金関係
・死亡（高度障害）保険金の請求をしてから何ヵ月もたつのに、未だに何の連絡もない。

（財）生活保険文化センターの2004「生活保障に関する調査」では、何らかの手段で保障の準備をしている割合は、

医療保障　79.3％　（医療保険や生保特約に該当ですね）
死亡保障　70.8％　（生命保険）
老後保障　61.5％　（年金保険）
介護保障　39.2％　（介護保険）

おそらくほとんどの生命保険加入者は医療特約をつけており、医療保険だけ加入している人も１割程度いることがわかります。

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患者調査の概況2002　（厚生労働省発表）
平均入院日数（平均在院日数）が年齢階級別や疾病分類別にわかります。

（財）生命保険文化センター
生命保険の基礎知識や生命保険に関するQ&A（FAQ）などあります。
保険の用語から生命保険料控除までわかりやすく解説されています。

生活保障に関する調査2004　（（財）生活保険文化センター）
入院１日あたりの自己負担医療費や老後の最低日常生活費などがわかります。

【“出典元”の続きを読む】

「医療タイプ」
　医療タイプは60歳まで掛け金が一律1600円/月で入院保障、通院保障、女性疾病手術手当がメイン保障です。死亡保障ついてますが50万円と見舞金程度なので、その名とおり医療タイプの保険です。
　しかも、還付金（2004割り戻し金）は36.2%（580円/月）であることから実質約1000円/月とさらに格安になります。
　本サイト内の生涯掛金（各社最安商品）でも比較しましたが、入院保障120日でこの掛け金は非常の魅力的です。
　さらに保障額は半額となるものの70歳まで継続も可能ですが、唯一課題があるとすれば、70歳以降の保障対応です。70歳から加入できる医療保険は掛け金が高額となり現実的でないため、このことが心配な人は本当の終身保険への加入がベターになります。

全労済の国民共済「医療タイプ」
月々の掛け金　　　1600円
入　院　保　障　　6000円/日
（日帰り入院から最高180日保障）
通　院　保　障　　2000円/日
死亡・重度の障害　50万円
女性疾病手術共済金　60000円
（乳ガンや子宮筋腫など女性特有の病気手術での日帰り手術も対象）

さらに詳しくは全労済ホームページで確認して下さい。

ＣＯＯＰ共済
都民共済

　現在作成中
【“全労済（国民きょうさい）の医療保険商品”の続きを読む】

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医療保険に関する用語集や用語解説のページ紹介

（財）生命保険文化センター　用語辞典

損保ジャパン　保険用語集

全国保険医団体連合会
医療費の国際比較などアカデミックな基礎データの解説もあります

＠保険どこに加入したらいいの？
一覧表示となっておりコンパクトにまとまっています。

（社）生命保険協会
生命保険会社の決算資料について、用語集で解説されています



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